第126章 不可逾越的鸿沟
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第126章 不可逾越的鸿沟 这个考官上下打量江河。 ——这学生打着石膏，走得还不快，除去走路的时间，他在a区里面待了多久？一分钟？一分半？ ——罢了罢了，自己只负责监考，不要想太多。 考官道：“你的考核项目是，创伤性休克，外周静脉全面塌陷。要求：在三分钟内完成大隐静脉切开置管术，建立有效输液通道。” 08年的急救现场，骨髓腔穿刺技术（io）还没有全面普及。 面对严重休克、外周血管干瘪的患者，大隐静脉切开置管是一线急救医生的基本功。 但也因为需要切开皮肤、分离血管，实操极其考验医生的解剖熟练度。 “准备好了就可以开始，计时从你拿起第一把器械算起。” 江河拄着单拐走到操作台右侧，将重心移至左腿。 拿起碘伏棉签，在模拟人的内踝上方进行环形消毒。 丢掉棉签，换左手铺无菌巾。 “患者处于重度休克、深度昏迷状态，对痛觉无反应，为抢救生命，局部麻醉免做，直接切开。” 江河述说了一句临床常规跳过的步骤，右手顺势拿起手术刀。 刀尖在内踝上方横向切开皮肤。 切口两厘米。 拿起两把弯血管钳，在皮下组织中交替钝性分离。 仅仅两下，一条白色的管状结构就暴露在视野中。 考官在一旁看着，眉头微微挑起。 找血管的速度太快了。 正常学生怕切断静脉，分离时总是小心翼翼，江河的动作却像是……呃，回家了？ 江河用血管钳挑起大隐静脉。 左手递过两根结扎线，穿过静脉下方。 远端结扎。 随后，拿起眼科剪，在静脉前壁剪开一个小小的“v”型切口。 右手拿起静脉套管针，顺着切口平推入血管。 回血可见。 拔出针芯。 左手迅速将近端结扎线打结。 固定套管。 连接输液器。 “置管完成，通道建立。”江河松开手，退后半步。 考官低头看了一眼手里的秒表。 四十八秒。 而且切口平整，分离干净，结扎牢固。 即便是在附一院干了十年的急诊科老主治，也达不到这种水平。 考官沉默良久。 突然有点被打击到了。 ——你一个学生，就这么牛逼了，那我这么多年辛辛苦苦又算什么呢？嗯？ 但转念一想。 学生想做到这么牛逼，一定付出了比常人痛苦百倍千倍的东西。 于是酸楚转变为敬佩。 考官在表格上的“解剖定位”、“切开分离”、“置管固定”几个选项后，依次画了勾。 “满分。”他微微点头，“出门左转，去c区。” “谢谢老师。” 江河拿起拐杖，转身推门离开。 考官看着表格上的分数，走到一旁的电脑前，将江河的成绩录入系统。 本次大赛采用的是全流程实时评分系统。 成绩一经录入，就会直接同步到主会场的中央大屏幕。 …… 另一边。 郑院士觉得中间视野太差，都看不清江河的操作，有点烦了。 龚年连忙将其带到了后面的vip观摩室内。 并解释这套花了大价钱引进的计分系统。 “两位领导请看，大屏幕上的表格会实时更新每个学生的通关进度，a区是临床思维，b区是急救实操，c区是影像学诊断，d区是预后方案制定，红灯代表正在考核，绿灯代表通过并显示分数。” 龚年指着屏幕：“这种实时滚动的出分方式，能最大程度保证公平，也避免了赛后的统分争议。” 林厅长蛮喜欢的，点点头：“效率确实高，现在a区应该就一个人出来了吧？” “对，江河，他现在应该在b区苦战。” 话音刚落，大屏幕最顶端。 【南医大代表队，江河。b区实操，得分：100。用时：48秒。状态：已进入c区。】 观摩室里安静了片刻。 林振华转头看向龚年：“苦战？” 龚年：“呃，哈哈，看起来……并非苦战。” 郑院士问：“b区具体考的是什么？” 龚年如实汇报：“大隐静脉切开置管。” 郑立言听完，感叹道：“四十八秒完成切开置管？看来他在附一院，没少跟着杨煦练啊。” 林振华也点点头。 还是那句话——天才可能可以发很多论文，但是实践这一块，没有千锤百炼，是不可能有这种熟练度的。 不仅有才，还勤勉上进。 这江河！人才啊！ …… c区，影像学诊断室。 房间里光线较暗，方便看清墙壁上的观片灯箱。 每个灯箱上夹着一张片子。 江河走进来时，里面只有一名负责记录的考官。 “c区考核。”考官指着墙上的片子，“五张影像，两分钟内报出第一诊断和关键影像学特征。” 这种读片考核对江河来说，没有任何难度。 毫不夸张的说，他实战看过的片，比李伟快播里看过的片还要多数百倍。 他拄着拐杖走到一号灯箱前。 “胸部x光正位片，纵隔明显增宽，第一诊断：疑似主动脉夹层，建议立即复查胸部cta。” 露头就秒！ 二号灯箱。 “头颅ct平扫，右侧额颞顶叶可见新月形高密度影，脑室受压，中线结构向左侧移位，第一诊断：急性硬膜下血肿合并脑疝形成。” 三号灯箱。 “腹部x光立位平片，双侧膈下可见游离气体，呈镰刀状透亮影，第一诊断：消化道穿孔。” 四号灯箱。 “左下肢x光正侧位片，胫骨中下三分之一处可见骨皮质不连续，有骨折线，对位对线尚可，第一诊断：胫骨骨干骨折。” 走到最后一个灯箱。 这是一张质量不太好的胸部ct片。 江河停顿了两秒钟。 “左侧胸腔可见肠管影及气液平面，心脏及纵隔向右侧移位，左侧膈肌轮廓消失，第一诊断：创伤性膈疝。” 报完最后一张片子，江河看向考官：“老师，完毕。” 考官手里拿着一张标准答案卡。 愣愣的看了一眼墙上的挂钟。 ——五十五秒。 五个诊断，一字不差。 甚至连关键影像学特征的描述，都跟答案卡上的要点完全契合。 用瓦学弟的话来说……这完全就是颗秒啊。 考官倍感震惊的拿起笔，在打分表上写下100。 “满分，去d区吧。” “谢谢。” 江河推开c区的后门。 走廊的尽头，就是最后一关，d区。 d区的布置和a区类似，也是独立的隔间。 但这边的灯光更亮，桌面上放着一份详细的病历档案和几篇近期的中英文医学文献。 d区考的是预后与术后方案制定。 江河在椅子上坐下，抽出档案。 病历显示，这是一名65岁的男性患者，因“胰头导管腺癌”行了胰十二指肠切除术（whipple术）。 考题要求：根据术后病理报告，评估患者的复发风险，并制定术后辅助化疗方案。 江河翻到最后页的病理报告。 【肿瘤大小：4cmx3cm，切缘阴性（r0切除）。】 【淋巴结清扫情况：共清扫淋巴结10枚，其中阳性淋巴结2枚。】 江河看着这两行字，立刻就明白了这道题的核心考点。 08年的肿瘤分期，普遍采用的是ajcc第6版tnm分期系统。 在第6版指南中，只要有淋巴结转移，无论转移的数目是多少，都统一归为n1期。 按照传统思维，这道题的标准答案应该是：患者属于t3n1m0，分期为iib期。 建议常规给予吉西他滨单药辅助化疗。 如果换作其他的参赛学生，甚至是普通的主治医生，都会写下这个答案。 但江河没有。 他清楚知道这套传统分期系统的缺陷。 在淋巴结清扫总数不足的情况下，单纯看阳性淋巴结的数量，会导致严重的分期偏移。 也就是患者实际的病情比分期显示的要严重得多。 而解决这个缺陷的方案，正是他在《中华外科杂志》上刚刚发表的那篇论文——淋巴结阳性率（lnr）。 这题目……出的很有针对性啊。 感觉是奔着自己来的。 有点要考较自己的那么个意思。 江河拿起笔，认真答道： 【一、预后评估：】 【根据传统ajcc第6版分期，患者为n1期，但该评估方法存在局限性。】 【本病例清扫淋巴结总数为10枚，阳性2枚，淋巴结阳性率（lnr）= 2/10 = 0.2。】 【根据我发表的最新论文（注：lnr系统评估），当lnr≥ 0.2时，患者属于高危复发组，其术后无病生存期（dfs）和总体生存期（os）将显著劣于lnr 0.2的患者。】 【二、术后方案制定：】 【鉴于患者lnr较高，复发风险极大，常规的吉西他滨单药化疗强度不足以控制微小转移灶。】 【建议采用联合化疗方案，首选吉西他滨联合卡培他滨（gemcap方案）。】 写完这些，江河把笔放下。 虽然这份答卷和08年的标准答案估计不同，但这不重要。 展现出自己的价值，展现出lnr论文的价值，更加重要。 江河拿着答卷，走出隔间，交给了外面的收卷考官。 考官接过卷子，看了一眼上面的内容。 “同学，这考核是要按照现行临床指南答题的。”考官皱眉问，“你这个lnr是什么指标？” 江河没有回答，考官又问：“你引用的是……呃，你自己的论文？” “总之，教科书上没有这个提法，你写的化疗方案也超出了单药的标准，确定提交吗？” 江河道：“老师，这是临床前沿进展，如果按照传统的n1期评估，这个患者会在术后半年内出现肝转移，您可以把卷子交上去审核。” 考官皱了皱眉。 比赛规定，遇到有争议或者偏离标准答案的卷子，不能直接判分，必须提交给专家组审核。 “行吧，你去休息区等候，这站的分数要等专家组复核后才能出。” 江河点头，拄着拐杖走向走廊另一头的选手休息区。 …… 此时，观摩室。 大屏幕上，江河a区、b区、c区的成绩全部显示为100分。 而d区的状态栏，却亮起了黄灯，显示复核中。 龚年手里的对讲机响了。 “龚主任，d区有一份卷子，南医大江河的，他的预后评估没有按照ajcc指南写，用了一个叫lnr的指标，还建议用联合化疗，跟标准答案完全对不上，监考老师把卷子传过来了。” 龚年听到这话，立刻走到传真机旁，将吐出来的纸张拿起来。 他看了一遍，眉头紧锁。 “这……胡闹嘛。” 龚年把传真件放到林振华和郑立言面前：“林厅长，郑院士，这学生在最后一关出问题了，他没按现行的分期指南答题，自己弄了个比例出来，按照评分细则，这肯定不行吧？” 林振华没有立刻表态，而是转头看向郑立言。 郑立言拿起那张传真件。 他的目光在“lnr = 0.2”和“高危复发组”这几个字上停留了很久。 观摩室里很安静。 龚年站在一旁，等着院士发话。 片刻后，郑立言把传真件放在桌子上。 郑立言：“给他满分。” 龚年愣住了：“啊？郑院士，这……这不符合标准答案啊，我们的细则是要求……” “你们的标准答案过时了。”郑立言打断了他。 这位国内肝胆外科的泰斗级人物，靠在椅背上，指着纸上的文字。 “他写的这个lnr，叫淋巴结阳性率。” 郑立言看向林振华，道：“振华，我这次来羊城，其中一个原因，就是为了看这篇文章的作者。” 林振华立刻反应过来：“您是说，那篇发表在《中华外科杂志》上的论著？” “对。”郑立言点头，“lnr能够更精准地筛选出高危复发人群，从而提前调整化疗方案，这是实打实的临床突破，这个学生，不仅在理论上把文章写了出来，还能在比赛的压力下，坚持把最新的理论应用到实际病例中。” 郑立言看着龚年：“医学不是死记硬背标准答案，标准是用来打破的，他给出的评估和化疗方案，比你们组委会给的标准答案要准确得多，去改分吧。” 龚年听完，后背出了一层细汗。 他怎么也没想到，一个学生的答卷，居然能让院士亲自开口说：“组委会的答案过时了。” 这什么概念？ 这是要修改指南啊？！ “明白，郑院士，我马上通知下去……那其他人的答案？” “其他人不用变，还按照原定的答案评分即可。” “明白了……” …… 选手休息区位于技能中心的后方大厅。 按照比赛规定，所有完成考核的学生，必须在这里集中等候，直到整个批次的学生全部考完才能离开。 休息区里摆着几排椅子。 正前方墙壁上挂着一块巨大的电子显示屏，同步显示着场内外所有考生的实时总分。 江河走进来时，里面空无一人。 他找了个靠角落的位置坐下，把拐杖放在脚边。 闭上眼睛，靠在椅背上闭目养神。 大约过了二十分钟，休息区的门陆续被推开。 其他学校的学生开始三三两两地走进来。 每个人的脸上都带着不同程度的疲惫和焦虑。 林寒推门而入，没去打扰江河，自己找了个位置坐下。 而乔帆就坐在林寒旁边，心有余悸地说，“a区那道题太偏了，我差点就写了推注葡萄糖酸钙，还好最后关头想起了洋地黄的禁忌症，后面的b区更扯，大隐静脉切开，时间限制还这么短……” 林寒表情严肃。 他虽然全部答完了，但用时也很长。 a区用了十三分钟，b区切开置管用了两分半。 这已经是中大代表队里比较好的成绩了。 “看成绩吧。”林寒抬起头，看向正前方的电子显示屏。 此时，屏幕上的数据正在不断刷新。 【中山大学-林寒：a区 85，b区 90，c区 95，d区 80。总分：350。】 这个成绩一出来，休息区里顿时响起一阵低声的惊呼。 在今年这么变态的题目难度下，总分能拿到350分，绝对是顶尖水平了。 不出意外，个人赛的前三名肯定有林寒的位置。 乔帆看着屏幕，松了一口气：“稳了，林寒，你这分数基本锁定一等奖了。” 林寒没有说话。 他的目光在屏幕上快速扫视，等待着那个名字…… 因为江河的成绩在复核。 所以暂时屏蔽了。 直到现在—— 最顶端的一行数据固定了下来。 字号比其他人的感觉都要大了一圈。 【南方医科大学-江河：a区 100，b区 100，c区 100，d区 100。总分：400。】 满分。 整个休息区，在这一瞬间陷入死寂。 所有刚刚从考场里挣扎出来的学生，看着屏幕上那一排整齐的100，大脑一片空白。 经历过考核的他们比谁都清楚。 能在a区拿到满分意味着什么，能在要求三分钟的b区实操里拿到满分又意味着什么。 这根本不是一个级别的较量。 “四个一百……”乔帆呆呆地看着屏幕，声音干涩，“这他妈……还比啥？” 林寒坐在椅子上，目光定格了足足半分钟。 最终，他慢慢地深吸了一口气，然后缓缓呼出。 原来，这就是发了顶刊、在急诊救过人的实力。 早上在花坛边，自己拿着笔记本给他划重点的画面再次浮现在脑海里。 林寒闭上眼睛，摇了摇头。 难怪他当时听得那么认真，难怪他随口就能指出洋地黄的禁忌症。 自己还以为是在指点江山，结果人家只是在耐心听自己班门弄斧。 林寒转过头，目光越过人群，看向坐在角落里的江河。 江河依然靠在椅背上闭目养神，仿佛屏幕上那个震慑全场的满分，跟他没有任何关系。 林寒收回目光。 他清晰地认识到了一道鸿沟。 一道现阶段无论他怎么努力，都无法跨越的鸿沟。 大开眼界。 确实是大开眼界。 …… 场馆二楼。 沈钰开心坏了。 400分！ 排在第一名！ 比第二名高出了一大截。 沈钰的嘴角忍不住扬了起来，眼睛弯成了好看的月牙状。 这就是我家宝藏男孩江医生呀。 真厉害。 沈钰看了看表。 比赛马上就要全部结束了。 接下来的颁奖典礼，她不能去看，因为还有更重要的事情。 今天可是个大日子。 沈钰摸了摸随身背着的帆布包。 里面装着她亲手做好的景泰蓝礼物，还有等下要去布置场地用的小东西。 她最后看了一眼计分屏上江河的名字，转身朝着楼梯口跑去。 脚步轻快，马尾在空中划出一道好看的弧线。 风衣的下摆随着奔跑轻轻扬起。 沈钰，去准备惊喜啦！ ——怎么光是给你准备惊喜，都能让我这么开心呀？嘿嘿嘿嘿！